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眼の状態に合わせた照射をカスタム照射といい、カスタム照射ができる新世代のエキシマレーザーをウェーブフロントレーザーといいます。最先端レーザーの登場によって、2.0を超えるスーパービジョンを狙うことができるようになりました。
K眼科のウェーブフロントレーザーは最も優れたカスタム照射ができるエキシマレーザーです。ウェーブフロントレーザーはエキシマレーザーとしては現在最も優れたシステムですが、問題が無いわけではありません。
その第1は、角膜や水晶体のゆがみを解析する装置の精度です。ゆがみを解析するには散瞳作用のある点眼薬で瞳孔を大きく開かせてから、その瞳孔の領域を解析します。
しかし、点眼薬を使うことで水晶体が自然の状態よりも薄くなり、ゆがみが増大している可能性もあります。そうした状態を元に解析しても誤差が出るので、ウェーブフロント照射ではなく通常のアスフェリック（非球面）照射を行ったほうが良い結果になることがあります。
第2に、解析装置に用いられる微小な凸レンズには、大きさがありますので微細な角膜や水晶体のゆがみを分解して測定するには限界があります。解析装置の分解能力を高めるには凸レンズをさらに小さなものにして精度を上げる必要があります。

第3に、散瞳作用のある点眼薬は眼の中の圧力を上昇させる傾向があり、自然の状態と比べて角膜の隆起を上昇させ、角膜のカーブを小さくさせます。特にハードコンタクトレンズを長年使用して、角膜が薄いような方は影響が出ることも考えられます。
第4に、デュアルワークステーション（ザイウェーブとオーブスキャン）などの装置でどんなに優れた解析を行ったとしても、フラップが厚ければ精度を下げてしまいます。マイクロケラトームによるフラップは角膜の約3割の厚さがありますので、フラップを作っただけで角膜の張力のバランスが変化し、乱視の状態が変化します。
特にずれて作ったフラップは乱視の原因になります。そうしたフラップによる角膜変化は手術前の解析では分かりません。
そのため、ウェーブフロントの精度を上げるにはフラップは出来るだけ薄く作ったほうが良いのです。トレーザーがいかに高性能になったとしても、厚いフラップでレーシックを行う限り、求める性能は発揮されません。
イントラレーザーではフラップを100ミクロンで薄く精密に作成できます。そのため、ウェーブフロントレーザーと組み合わせることによって精度の高い最先端技術のイントラウェーブフロントレーシックが完成しました。
厚生労働省は答申が出てもエキシマレーザーの輸入販売をなかなか認めませんでした。しかし、1999年、米国FDAで両巷きが認可されると、翌月ただちにN社の製造販売と、B社の輸入販売を許可しました。
ただし、その使用はピーアールケーに限るとの制限がありました。N社はスリットスキャン方式を採用していますが、開発時期が1988年であり、認可されるまでに年数が経ったためウェーブフロントへの転換が遅れてしまいました。
そのため、最新のウェーブフロントレーザーと比較するとやはり性能が劣ります。ところで、厚生労働省の認可したレーザーは、近視と近視性乱視のみ認可していますので、原則的には遠視を治すことはできません。
そのため、近視矯正手術を行った後、過矯正になり遠視が出ると困ります。B社の照射方式と同じようなスリットスキャンローテンション照射によるウェーブフロントレーザーに変更されました。
やや専門的な話になりますが、エキシマレーザーの基本構造と問題点について説明します。全照射方式ですが、フライングスポットもスリットスキャンもエキシマレーザーメカニズムは同じです。
エキシマレーザーの発生装置はキャビティといいます。内部にはエキシマガスが封入され、2万2000〜2万9000ボルトの高電圧がかけられています。

キャビテイの両端にはレーザー光を全反射するハイレフラクターと半透過性レンズのアウトプットカプラーが取り付けられています。それらの間をレーザー光が隆起状態になるまで反射を繰り返し、一定のエネルギーになってからアウトプットカプラーから発射されます。
工キシマレーザーの場合、レーザー光はSCDウインドウを通過し、ターニングミラーTM1で光路が変えられます。SCDウインドウはキャビテイとその後の通路を隔絶して通路に充填した窒素ガスを封じ込めます。
ターニングミラーはレーザー装置を小型化するために設置きれていますが、キャビティから発射されたエネルギーはSCDウインドウとターニングミラーでそれぞれ10％減衰します。ターニングミラーTM2において、一部のレーザー光はパワーモニターPM2に入り、レーザーエネルギーの測定が行われます。
TM2を通過したレーザー光はターニングミラーまで直進してX、XY、Yレンズを通過する際に縦と横に拡大されます。これはキャビティから発射されたレーザービームが均一ではなく、横1センチ、縦3センチほどの矩形のエレルギー分布をしていますので、その中央の均一なエネルギー部分だけを取り出すための工夫です。
Yレンズを通過したレーザー光は次のビームシフターでさらに均一に散らされます。ビームシフターを通過したレーザー光はフイールドレンズで円形にされて絞りシャッターに入ります。
この部分は全照射式の場合、絞り口から徐々に開いていきますが、その開き速度によって角膜を削る深さや照射パターンを変えることができます。アテニエーターはレーザーエネルギーを制御するために使われます。

絞りシャッターを出たレーザー光はターニングミラーで下に曲げられます。途中でイメージレンズを通過しますが、これは患者さんが見る固視灯の焦点を合わすために設置されています。
その後、ビームスプリッターで分離され、わずかなレーザー光がパワーモニターPM2に入り、最終的なエネルギーの測定が行われます。なお、エネルギーの変動許容量は0.5％以内に設定され、それを超えると照射ができないように制御されています。
ビームスプリッターを通過したレーザー光は開閉シャッター＃2に入ります。開閉シャッターはレーザー光の遮断が目的です。
エキシマレーザーを照射する前にはテスト照射を必ず行いますので、テスト時に患者さんにレーザーが照射されないように取り付けられています。通過した後、レーザー光はエローデイブルマスクが置かれたステージを通過して患者さんの角膜に到達します。
このように多くのレンズやミラーを通過しますが、エキシマレーザーのエネルギーはレンズとミラーを通過するたびに約10％のエネルギーを失います。アウトプットカプラーから出た直後は平方センチメートルあたり270ミリジュールのエネルギーは、エローデイブルマスクが置かれた最後のステージでは約27ミリジュールに減衰します。
フライングスポット照射式エキシマレーザーは全照射式よりも少ない光学系のため小型化されています。Nの構造を例に、フラップライングスポットレーザーの基本構造について説明します。
フラップライングスポットレーザーは全照射式と同様にキャビティからエキシマレーザーを発射します。最初にエネルギーを制御するためのアテニエーターを通過します。

アテニエーターは平面ガラスでその枚数で調節しました。その角度を変えることでエキシマレーザーの通過距離を変化させ、エネルギーを制御します。
その後エキシマレーザーはミラーで上に曲げられ、シャッターを通過後、＃1と＃2のフォーカスレンズに入ります。2枚のフォーカスレンズは円柱凹レンズで90度変えて設置されています。
その役割はX、Yレンズのようにキャビティから発射されたレーザービームから中央部の均一な部分だけを取り出します。その上の反射ミラーでエキシマレーザーは横に曲げられます。
反射ミラーは半透過性で、エイミングビームが同じ軸に重なります。

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